Форма анкеты на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, туберкулеза

 и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
Форма 1                                         Дата обследования (день, месяц,год)____________________________20____год_
Ф.И.О.___________________________________________________________________________________

Пол_  М  /  Ж_____
Дата рождения (день, месяц, год) ________________________________________________ 

Полных лет___ ______
ГБУЗ РК «Городская поликлиника №2» пгт Ярега 

   Врач-терапевт участковый /фельдшер________________________
 
1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное давление?    Нет      да 
2. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишеми-ческая болезнь сердца (стенокардия)? 

Нет      да 
3. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишеми-ческая болезнь сердца (инфаркт миокарда)?

 Нет      да 
4. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереб-роваскулярное заболевание 

(в т.ч. перенесенный инсульт)? Нет      да
5. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахар-ный диабет или повышенный уровень глюкозы 
(сахара) в крови? Нет      да 
6. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются забо-левания желудка и кишечника (хронический 
гастрит, язвенная болезнь, полипы)? Нет      да 
7. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболе-вание почек? Нет      да 
8. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онколо-гическое заболевание? Нет      да  если «ДА», то какое

 __________________________________________________
9. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется тубер-кулез легких? Нет      да 
10. Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет 

или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)   Нет   да     не знаю
11. Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, 

родных братьев в возрасте до 55 лет)  нет    да    не знаю
12. Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях 
злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, семейные полипозы)  нет   да    не знаю
13. Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору либо спешите или выходите из 

теплого помеще-ния на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной 

или в  левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него? Нет      да   
14. Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут?  

Нет    да Принимаю нитроглицерин

15. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковремен-ная слабость или неловкость при движении в одной 
руке или ноге либо руке и ноге одновременно?  Нет      да
16. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, 
ноге или половине лица? Нет      да
17. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? Нет      да 
18. Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое голово-кружение или неустойчивость при ходьбе, 

в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены лечь, обратиться за посто-ронней помощью (вызвать скорую медицинскую помощь)? Нет      да 

19. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении 

примерно 3-х месяцев в году? Нет      да 
20. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? Нет      да
21. Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота 

(в области  желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? Нет      да 
22. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения 

 физической ак-тивности и пр.)? Нет      да 
23. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отвер-стия? Нет      да
24. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? Нет      да
25. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? Нет      да 
26. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)    Нет      да Курил в прошлом
27. Вам никогда не казалось, что следует уменьшить упот-ребление алкоголя? Нет      да
28. Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об упот-реблении алкоголя? Нет      да 
29. Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)? Нет      да 
30. Похмеляетесь ли Вы по утрам? Нет      да 
31. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы 

и обратно)?  до 30 минут 30 минут и более
32. Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?
Нет      да 
33. Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, 

упаков-ках) или при приготовлении пищи? Нет      да 
34. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?  Нет      да
35. Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день?

 Нет      да  
36. Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше

 или вписаться в компанию?  Нет      да
37. Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве? Нет      да 
38. Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?  Нет      да
39. Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков? 

Нет      да 
40. Случались ли у Вас неприятности из-за употребления ал-коголя или наркотиков? Нет      да
41. Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании? Нет      да 
42. Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеис-пускания?  Нет      да 
43. Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться? Нет      да
Если «да», то сколько раз за ночь Вы встаёте, чтобы помо-читься? 1 раз 2 раза 3 раза 4 раза 5 и более